様式第１号（第７条関係）
ハラスメント相談整理簿
№　　
相談員（1）	相談員（2）	
所属・職名
氏　　　名		所属・職名
氏　　　名		
相談者	（所属）　　　（職名）　　　（氏名）	
相　談	日時	年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
	方法	□電話　□面接　□メール　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	場所		
相　　談　　内　　容	１　事案の区分
□セクシャル・ハラスメント　　　　□パワー・ハラスメント
□妊娠、出産、育児又は介護に関するハラスメント
□その他のハラスメント（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　いつ、どこで、何が行われている（いた）のか。
（問題とされる言動や経緯を詳細に聞き取り記入）	
	３　誰が関与しているのか。（加害者、目撃者、証人など）	
	４　なぜ、その言動をハラスメントと考えるのか。	
	５　その言動に対して、自ら何らかの対応を行ったのか。
　（加害者への対応、上司や第三者への報告など）	
相　談　者　の　意　向	相談者が求める対応	□加害者への指導・注意
□加害者の謝罪
□加害者の処分
□配置転換（誰の：　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	加害者に対する相談事実の告知	□希望する　　□希望しない
□希望するが匿名	
	事実確認のための調査	□希望する　　□希望しない
※第三者への調査
□希望する　　□希望しない	
	その他の希望		
対　応　状　況　等	相談員等記入欄（相談後に実施した調査や対応結果などを記入）	
	（年月日・時間）