様式第2号（第７条関係）
ハラスメント調査票
№　　
調査担当者（1）	調査担当者（2）	
所属・職名
氏　　　名		所属・職名
氏　　　名		
相談者	（所属）　　　（職名）　　　（氏名）	
調査対象者	（所属）　　　（職名）　　　（氏名）	
調　査	日時	年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
	方法	□電話　□面接　□メール　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	場所		
調　　査　　内　　容	１　事案の区分
□セクシャル・ハラスメント　　　　□パワー・ハラスメント
□妊娠、出産、育児又は介護に関するハラスメント
□その他のハラスメント（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　ハラスメント相談された内容について意見はあるか。
（相談者より問題とされた言動や経緯を詳細に伝え、それに対する意見を記入）	
	３　この案件には誰が関与しているのか。（相談者、目撃者、証人など）	
	４　（加害者）なぜ、その言動を行ったのか。
　　（第三者）その言動に対して、自ら何らかの対応を行ったのか。
〔加害者への対応、上司への報告など〕	
	５　今後、相談者に対して、どのように対応するつもりか。
	
対　応　状　況　等	調査員等記入欄（調査後に実施した対応結果などを記入）	
	（年月日・時間）